Фетальная церебральная пульсоксиметрия - новый тренд в диагностике гипоксии плода

Проблема своевременной диагностики и лечения интранатальной гипоксии плода остается одной из наиболее актуальных в акушерстве [1-7]. При ведении родов с интранатальной гипоксией возникает прямая угроза жизни плода, поэтому на первый план выходит точная оценка функционального состояния и компенсаторных возможностей плода во время родов [2-5]. В настоящее время одним из наиболее значимых методов оценки функционального состояния плода в родах является фетальная церебральная пульсоксиметрия (ФЦП) [1]. Данный метод позволяет измерить ЧСС и сатурацию кислорода у плода по принципу спектрофотометрии. ФЦП была внедрена в акушерскую практику сравнительно недавно, но быстро завоевала одобрение специалистов в области акушерства и неонатологии, поскольку проведенные исследования подтвердили безопасность и эффективность её применения для оценки состояния плода во время родов [1, 4]. Из преимуществ ФЦП следует отметить: надежную взаимосвязь между фетальной сатурацией, рН-крови и уровнем лактата, высокую чувствительность метода, немедленное получение результата, возможность непрерывной регистрации и сохранения данных, неинвазивность, отсутствие необходимости в калибровке прибора [1, 4]. Показаниями для ФЦП являются: преэклампсия, переношенность, плацентарная недостаточность и задержка роста плода, мекониальное окрашивание околоплодных вод, индуцированные роды и родостимуляция, эпидуральная анальгезия, сомнительная кардиотокограмма (КТГ).

Итак, целью научной работы была оценка эффективности и безопасности фетальной церебральной пульсоксиметрии в акушерстве. Для достижения цели исследования, были поставлены следующие задачи: выявить значимые факторы риска интранатальной гипоксии плода, установить эффективность и оценить безопасность фетальной пульсоксиметрии, сопоставить полученные данные с данными литературы, сформулировать практические рекомендации по применению ФЦП в акушерстве. Исследование выполнено в Республиканском перинатальном центре. Нами был проведен ретроспективный и проспективный анализ 72 истории родов и 72 историй новорожденных за 2013-2015 годы. Критериями включения в группу наблюдения стали интранатальная гипоксия плода, срок беременности превышающий 32 недели, наличие одного плода в матке и головное предлежание плода. Включенные в исследование женщины разделены на две группы - с фетальной церебральной пульсоксиметрией и без нее. Была составлена анкета, накоплен массив данных и к ним применены непараметрические методы медицинской статистики.

На первом этапе научной работы дана клинико-анамнестическая характеристика группы и проведена оценка преконцепционных и антенатальных факторов риска гипоксии плода в родах. Основной контингент пациенток представлен социально благополучными женщинами. Однако обращает на себя внимание большой процент безработных и одиноких женщин, что может указывать на неблагоприятные социально-экономические условия их жизни и социальной дезадаптации. Большинство женщин были старше 30 лет, с высшим образованием, нормального конституционного типа, в основном без вредных привычек, страдающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени, желчевыводящих путей и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, повторнородящими, с частыми абортами и выкидышами, с воспалительными заболеваниями органов малого таза, патологией шейки матки, с осложненным течением беременности анемией, инфекционными заболеваниями, угрозой прерывания беременности, преэклампсией и задержкой роста плода. В большинстве случаев роды были срочными. Чаще роды заканчивались без применения оперативных пособий. Однако, в 15% случаев акушерская тактика потребовала наложения вакуум- экстрактора, а у каждой четвертой роженицы роды были завершены операцией кесарева сечения. Показанием к кесареву сечению стали острая или прогрессирующая гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, преэклампсия и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В 55% случаев перинатальных исходов рождались девочки. Новорожденные были со средним росто-весовым коэффициентом, в состоянии асфиксии, по шкале Апгар 5 и 7 баллов на 1 и 5 минуте соответственно.

На следующем этапе работы проводилась оценка эффективности фетальной церебральной пульсоксиметрии. При установлении взаимосвязи между фетальной сатурацией и результатами оценки новорождённого по шкале Апгар выявлена прямая зависимость - чем ниже сатурация, тем ниже оценка по Апгар. При проверке взаимосвязи между фетальной сатурацией и уровнем лактата у новорождённого выявлена обратная корреляция - чем ниже сатурация, тем выше уровень лактата. Во время расчета зависимостей между фетальной сатурацией и кислотностью крови новорождённого продемонстрирована прямая корреляция - чем ниже сатурация, тем ниже кислотность крови. На основании полученных данных следует, что при снижении фетальной сатурации увеличивается риск тяжелой асфиксии новорождённого с явлениями лактоацидоза. Между тем, при установлении взаимосвязи между результатами КТГ и оценкой новорождённого по шкале Апгар, КТГ и уровнем лактата новорождённого, КТГ и рН-крови, достоверной корреляции не обнаружено При проведении корреляционного анализа между фетальной сатурацией и результатами одноканальной КТГ с оценкой кардиотокограммы по шкале FISHER нам не удалось установить надёжную взаимосвязь.На заключительном этапе работы проводилось сопоставление полученных результатов с данными отечественной и зарубежной литературы.

По результатам исследования можно сделать ряд выводов и практических рекомендаций. Ведущими преконцепционными факторами риска интранатальной гипоксии были: неблагоприятный социально-экономический статус и возраст женщин старше 30 лет. Среди антенатальных факторов риска следует подчеркнуть железодефицитную анемию, инфекционные заболевания, угрозу прерывания беременности, преэклампсию и плацентарную недостаточность с формированием задержки роста плода. Корреляция ФЦП и КТГ с результатами оценки новорожденного по Апгар и биомаркерам лактоацидоза выявила более высокую эффективность диагностики гипоксии плода при применении ФЦП. Фетальная сатурация ниже 30% свидетельствует об интранатальной гипоксии плода. При проведении 38 процедур ФЦП не выявлено осложнений. Артефакты, ложноположительные и ложноотрицательные результаты не наблюдались. Таким образом, ФЦП является эффективным и безопасным методом оценки функционального состояния плода в родах. Полученные в ходе исследования результаты подтверждают данные литературы о применении ФЦП в акушерстве.

В заключение о практических рекомендациях. При ведении родов у рожениц с высоким риском интранатальной гипоксии целесообразно предусмотреть: фетальную церебральную пульсоксиметрию, продленную или непрерывную многоканальную КТГ - беспроводным кардиотокографом с оценкой по шкале FIGO, допплерографию маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, фетальную Эхо-КГ, анализ ST-сегмента ЭКГ, оценку биомаркеров лактоацидоза и ишемии у плода - такими методами как скальп-лактат, рН- метрия и исследование тропонина и натрийуретического пептида. Нам представляется, что подобные меры позволят улучшить перинатальные исходы и снизят число необоснованных оперативных вмешательств при ошибочной диагностике интранатальной гипоксии плода.

Список литературы
1. Батман, Ю.А. Фетальная пульсоксиметрия в перинатологии / Ю.А. Батман // Здоровая Украина (Акушерство - на основании опыта). - Жовтень, 2011. - С. 11-13.
2. Демидов, В.Н., Сигизбаева, И.К., Огай, О.Ю., Значение автоматизированной антенатальной кардиотокографии в снижении перинатальной смертности / В.Н. Демидов, И.К. Сигизбаева, О.Ю. Огай // III Международный конгресс по репродуктивной медицине. - М., 2009. - С. 36-37.
3. Еремина, О.В., Шифман, Е.М., Баев О.Р., Александрова, Н.В. Исследование крови из предлежащей части плода в оценке его состояния в родах / О.В. Еремина, Е.М. Шифман, О.Р. Баев, Н.В. Александрова // Акушерство и гинекология. - М., 2011. - № 8. - С. 16-20.
4. Еремина, О.В., Шифман, Е.М., Баев, О.Р., Гус, А.И. Методы изучения сердечной гемодинамики плода в родах: от стетоскопа до оксиметрии / О.В. Еремина, Е.М. Шифман,
0. Р. Баев, А.И. Гус // Акушерство и гинекология. - М., 2011. - № 7-1. - С. 11-15.
5. Borruto, F., Comparetto, C., Treisser, A., Prevention of cerebral palsy during labour: role of foetal lactate / F. Borruto, C. Comparetto, A. Treisser // Arch. Gynecol. Obstet. - 2008. -Vol. 278,
1. - P. 17-22.
6. Doret, M., Constans, A., Gaucherand, P., Physiologic basis for fetal heart rate analysis during labour / M. Doret, A. Constans, P. Gaucherand // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). - 2010. - Vol. 39, 4. - P. 276-283.
7. East, C.E., Leader, L.R., Sheehan, P. et al., Intrapartum fetal scalp lactate sampling for fetal assessment in the presence of a non-reassuring fetal heart rate trace / C.E. East, L.R. Leader, P. Sheehan et al // Cochrane Database Syst Rev. - 2010. - Vol. 17. - 3. - CD006174.

Аннотация. В статье оценивается эффективность и безопасность фетальной церебральной пульсоксиметрии при интранатальной гипоксии плода.
Ключевые слова: гипоксия плода, кардиотокография, фетальная церебральная пульсоксиметрия, допплер, сатурация, лактат, pH-метрия.

П. В. Колыбина